INSCRIPCION DE POSTULANTES PARA HÉROES Y HEROÍNAS DEL ECUADOR
NOTA: Asegúrese de leer correctamente todos los ítems a llenar y revise bien antes de grabar la información, pues luego de grabada no se podrá modificar.
1.- Datos del Postulante a Héroe y Heroína
*
Cédula
*
Nombres
*
Apellidos
Certificado de Votación
Cédula Militar
*
Sexo
MASCULINO
FEMENINO
*
Dirección actual donde reside
*
Pais
ECUADOR
INTERNACIONAL
*
Provincia/Estado
AZUAY
BOLIVAR
CARCHI
CAÑAR
COTOPAXI
CHIMBORAZO
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
MORONA SANTIAGO
NAPO
PASTAZA
PICHINCHA
TUNGURAHUA
ZAMORA CHINCHIPE
GALAPAGOS
SUCUMBIOS
ORELLANA
STO DGO TSACHILAS
SANTA ELENA
EUROPA, ASIA Y OCEANIA
EE.UU Y CANADA
AMERICA LATINA, EL CARIBE Y AFRICA
*
Cantón/Ciudad
24 DE MAYO
A.BAQUERIZO MORENO
AGUARICO
ALAUSI
AMBATO
ANTONIO ANTE
ARAJUNO
ARCHIDONA
ARENILLAS
ATACAMES
ATAHUALPA
AZOGUES
BABA
BABAHOYO
BALAO
BALSAS
BALZAR
BAÑOS
BIBLIAN
BOLIVAR
BUENA FE
C. J. AROSEMENA TOLA
CALUMA
CALVAS
CAMILO PONCE ENRIQUEZ
CAÑAR
CASCALES
CATAMAYO
CAYAMBE
CELICA
CENTINELA DEL CONDOR
CEVALLOS
CHAGUARPAMBA
CHAMBO
CHILLA
CHILLANES
CHIMBO
CHINCHIPE
CHONE
CHORDELEG
CHUNCHI
COLIMES
COLTA
COTACACHI
CRNL MARCELINO MARIDUENAS
CUENCA
CUMANDA
CUYABENO
DAULE
DELEG
DURAN
ECHEANDIA
EL CARMEN
EL CHACO
EL EMPALME
EL GUABO
EL PAN
EL PANGUI
EL SALVADOR
EL TAMBO
EL TRIUNFO
ELOY ALFARO
ESMERALDAS
ESPEJO
ESPINDOLA
FCO.DE ORELLANA
FEDERACION DE RUSIA
FLAVIO ALFARO
FRANCIA
GIRON
GONZALO PIZARRO
GONZANAMA
GRAL. A. ELIZALDE
GUACHAPALA
GUALACEO
GUALAQUIZA
GUAMOTE
GUANO
GUARANDA
GUAYAQUIL
HUAMBOYA
HUAQUILLAS
IBARRA
ISABELA
ISIDRO AYORA
JAMA
JARAMIJO
JIPIJAPA
JOYA DE LOS SACHAS
JUNIN
LA CONCORDIA
LA LIBERTAD
LA MANA
LA TRONCAL
LAGO AGRIO
LAS LAJAS
LAS NAVES
LATACUNGA
LIMON INDANZA
LOGROÑO
LOJA
LOMAS DE SARGENTILLO
LORETO
MACARA
MACAS
MACHALA
MANTA
MARCABELI
MEJIA
MERA
MILAGRO
MIRA
MOCACHE
MOCHA
MONTALVO
MONTECRISTI
MONTUFAR
MORONA
MUISNE
NABON
NANGARITZA
NARANJAL
NARANJITO
NOBOL / PIEDRAHITA
OLMEDO
OÑA
OTAVALO
PABLO SEXTO
PAJAN
PALANDA
PALENQUE
PALESTINA
PALORA
PALTAS
PANGUA
PAQUISHA
PASAJE
PASTAZA
PATATE
PAUTE
PEDERNALES
PEDRO CARBO
PEDRO MONCAYO
PEDRO VICENTE MALDONADO
PELILEO
PENIPE
PICHINCHA
PILLARO
PIMAMPIRO
PINDAL
PIÑAS
PLAYAS
PORTOVELO
PORTOVIEJO
PUCARA
PUEBLO VIEJO
PUERTO LOPEZ
PUERTO QUITO
PUJILI
PUTUMAYO
PUYANGO
QUERO
QUEVEDO
QUIJOS
QUILANGA
QUININDE
QUINSALOMA
QUITO
RIO VERDE
RIOBAMBA
ROCAFUERTE
RUMINAHUI
SALCEDO
SALINAS
SALITRE
SAMBORONDON
SAN CRISTOBAL
SAN FERNANDO
SAN JUAN BOSCO
SAN LORENZO
SAN MIGUEL
SAN MIGUEL DE LOS BANCOS
SAN PEDRO DE HUACA
SAN VICENTE
SANTA ANA
SANTA CLARA
SANTA CRUZ
SANTA ELENA
SANTA ISABEL
SANTA LUCIA
SANTA ROSA
SANTIAGO
SANTO DOMINGO
SAQUISILI
SARAGURO
SEVILLA DE ORO
SHUSHUFINDI
SIGCHOS
SIGSIG
SIMON BOLIVAR
SOZORANGA
SUCRE
SUCUA
SUCUMBIOS
SUSCAL
TAISHA
TENA
TISALEO
TIWINZA
TOSAGUA
TULCAN
URCUQUI
URDANETA
VALENCIA
VENTANAS
VINCES
YACUAMBI
YAGUACHI
YANZATZA
ZAMORA
ZAPOTILLO
ZARUMA
ALEMANIA
ARGENTINA
AUSTRALIA
AUSTRIA
BELGICA
BOLIVIA
BRASIL
CANADA
CHILE
CHINA
COLOMBIA
COREA (SUR) REPUBLICA DE
COSTA RICA
CUBA
EGIPTO
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
GUATEMALA
HONDURAS
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
ISRAEL
ITALIA
JAPON
MALASIA
MEXICO
NICARAGUA
PAISES BAJOS (HOLANDA)
PANAMA
PARAGUAY
PERU
POLONIA
REINO UNIDO DE GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE
REPUBLICA DOMINICANA
SUECIA
SUIZA
URUGUAY
VENEZUELA
Sector
*
Aplica en calidad de
CIVIL
MILITAR
POLICIAL
*
Teléfono (Ej: 59322999999)
Teléfono 2(Ej: 59322999999)
Celular (Ej: 59392999999)
Celular 2(Ej: 59392999999)
*
Correo Electrónico principal
*
Nacionalidad
ECUATORIANA
OTRA NACIONALIDAD
DOBLE NACIONALIDAD
*
Fecha Nacimiento
*
Pais Nacimiento
ECUADOR
INTERNACIONAL
*
Provincia/Estado
AZUAY
BOLIVAR
CARCHI
CAÑAR
COTOPAXI
CHIMBORAZO
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
MORONA SANTIAGO
NAPO
PASTAZA
PICHINCHA
TUNGURAHUA
ZAMORA CHINCHIPE
GALAPAGOS
SUCUMBIOS
ORELLANA
STO DGO TSACHILAS
SANTA ELENA
EUROPA, ASIA Y OCEANIA
EE.UU Y CANADA
AMERICA LATINA, EL CARIBE Y AFRICA
*
Cantón/Ciudad
24 DE MAYO
A.BAQUERIZO MORENO
AGUARICO
ALAUSI
AMBATO
ANTONIO ANTE
ARAJUNO
ARCHIDONA
ARENILLAS
ATACAMES
ATAHUALPA
AZOGUES
BABA
BABAHOYO
BALAO
BALSAS
BALZAR
BAÑOS
BIBLIAN
BOLIVAR
BUENA FE
C. J. AROSEMENA TOLA
CALUMA
CALVAS
CAMILO PONCE ENRIQUEZ
CAÑAR
CASCALES
CATAMAYO
CAYAMBE
CELICA
CENTINELA DEL CONDOR
CEVALLOS
CHAGUARPAMBA
CHAMBO
CHILLA
CHILLANES
CHIMBO
CHINCHIPE
CHONE
CHORDELEG
CHUNCHI
COLIMES
COLTA
COTACACHI
CRNL MARCELINO MARIDUENAS
CUENCA
CUMANDA
CUYABENO
DAULE
DELEG
DURAN
ECHEANDIA
EL CARMEN
EL CHACO
EL EMPALME
EL GUABO
EL PAN
EL PANGUI
EL SALVADOR
EL TAMBO
EL TRIUNFO
ELOY ALFARO
ESMERALDAS
ESPEJO
ESPINDOLA
FCO.DE ORELLANA
FEDERACION DE RUSIA
FLAVIO ALFARO
FRANCIA
GIRON
GONZALO PIZARRO
GONZANAMA
GRAL. A. ELIZALDE
GUACHAPALA
GUALACEO
GUALAQUIZA
GUAMOTE
GUANO
GUARANDA
GUAYAQUIL
HUAMBOYA
HUAQUILLAS
IBARRA
ISABELA
ISIDRO AYORA
JAMA
JARAMIJO
JIPIJAPA
JOYA DE LOS SACHAS
JUNIN
LA CONCORDIA
LA LIBERTAD
LA MANA
LA TRONCAL
LAGO AGRIO
LAS LAJAS
LAS NAVES
LATACUNGA
LIMON INDANZA
LOGROÑO
LOJA
LOMAS DE SARGENTILLO
LORETO
MACARA
MACHALA
MANTA
MARCABELI
MEJIA
MERA
MILAGRO
MIRA
MOCACHE
MOCHA
MONTALVO
MONTECRISTI
MONTUFAR
MORONA
MUISNE
NABON
NANGARITZA
NARANJAL
NARANJITO
NOBOL / PIEDRAHITA
OLMEDO
OÑA
OTAVALO
PABLO SEXTO
PAJAN
PALANDA
PALENQUE
PALESTINA
PALORA
PALTAS
PANGUA
PAQUISHA
PASAJE
PASTAZA
PATATE
PAUTE
PEDERNALES
PEDRO CARBO
PEDRO MONCAYO
PEDRO VICENTE MALDONADO
PELILEO
PENIPE
PICHINCHA
PILLARO
PIMAMPIRO
PINDAL
PIÑAS
PLAYAS
PORTOVELO
PORTOVIEJO
PUCARA
PUEBLO VIEJO
PUERTO LOPEZ
PUERTO QUITO
PUJILI
PUTUMAYO
PUYANGO
QUERO
QUEVEDO
QUIJOS
QUILANGA
QUININDE
QUINSALOMA
QUITO
RIO VERDE
RIOBAMBA
ROCAFUERTE
RUMINAHUI
SALCEDO
SALINAS
SALITRE
SAMBORONDON
SAN CRISTOBAL
SAN FERNANDO
SAN JUAN BOSCO
SAN LORENZO
SAN MIGUEL
SAN MIGUEL DE LOS BANCOS
SAN PEDRO DE HUACA
SAN VICENTE
SANTA ANA
SANTA CLARA
SANTA CRUZ
SANTA ELENA
SANTA ISABEL
SANTA LUCIA
SANTA ROSA
SANTIAGO
SANTO DOMINGO
SAQUISILI
SARAGURO
SEVILLA DE ORO
SHUSHUFINDI
SIGCHOS
SIGSIG
SIMON BOLIVAR
SOZORANGA
SUCRE
SUCUA
SUCUMBIOS
SUSCAL
TAISHA
TENA
TISALEO
TIWINZA
TOSAGUA
TULCAN
URCUQUI
URDANETA
VALENCIA
VENTANAS
VINCES
YACUAMBI
YAGUACHI
YANZATZA
ZAMORA
ZAPOTILLO
ZARUMA
ALEMANIA
ARGENTINA
AUSTRALIA
AUSTRIA
BELGICA
BOLIVIA
BRASIL
CANADA
CHILE
CHINA
COLOMBIA
COREA (SUR) REPUBLICA DE
COSTA RICA
CUBA
EGIPTO
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
GUATEMALA
HONDURAS
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
ISRAEL
ITALIA
JAPON
MALASIA
MEXICO
NICARAGUA
PAISES BAJOS (HOLANDA)
PANAMA
PARAGUAY
PERU
POLONIA
REINO UNIDO DE GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE
REPUBLICA DOMINICANA
SUECIA
SUIZA
URUGUAY
VENEZUELA
2.- Acto heróico que postula (uno o varios).Todo documento será verificable Art. 9 num 2 y 4 Reglamento LRHHN
Nuevo
1
Borrar
Información de Testigos (La información no es obligatoria)
Nuevo
Nombre Testigo
Cédula
Teléfono
Celular
Correo:
1
Borrar
NOTA: Cada testigo deberá presentar Declaración Juramentada. Si es Organización, el Acuerdo Ministerial o Acta de Constitución.
3.- Auspiciante: en caso de no presentar la postulación el beneficiario, puede hacerlo otra persona o entidad.
Nombre
Tipo
ORGANIZACIÓN SOCIAL DE HECHO
ORGANIZACIÓN SOCIAL DE DERECHO
Cédula/RUC
Parentezco Auspiciante
CONYUGUE
HIJO O HIJA
HERMANO O HERMANA
PAPÁ
MAMÁ
JEFE INMEDIATO
AUTORIDAD SUPERIOR
COMPAÑERO O COMPAÑERA
AMIGO O AMIGA
TÍO O TÍA
SOBRINO O SOBRINA
SOCIO O SOCIA
EMPLEADOR
OTRA
Si no consta en lista, ingrese otro parentezco
Dirección
Teléfono (5932999999)
Celular(5939999999)
Correo
Motivo por el cual presenta el candidato a Héroe
SOLIDARIDAD
JUSTICIA
SENTIDO CÍVICO
FAMILIAR
POR FALLECIMIENTO
POR INCAPACIDAD DE HACER TRÁMITES
POR AMOR
POR AGRADECIMIENTO
POR AMISTAD
OTRO
4.- En caso de ser beneficiario describa el beneficio que recibe.
Indicar brevemente hasta el presente ¿Cuales beneficios ha recibido
Monto
Fecha inicio de pensión
Otros Valores
Indique si recibió otro beneficio y ¿En qué consistió?
5. Espacio para solicitar la realización de diligencias a la Comisión Verificación y acreditación de Héroes y Heroínas
Esta opción no exime de la obligación de presentar los documentos y requisitos personales establecidos en el artículo 13 del reglamento a la ley de Héroes y Heroínas Nacionales
Solicitud de documentos ( Especifique el documento a solicitar y la persona o funcionario a quien se debe solicitar)
Otras diligencias (Especifique)
Acepto los términos y condiciones
El presente formulario después de ser llenado y aceptado (en el Portal Web del CPCCS) debe ser impreso por triplicado, para su entrega y constancia de recepción.
Declaro bajo juramento que la información suministrada es totalmente veraz y autorizo la revisión de la misma por parte del CPCCS y la Comisión de Verificación y Calificación de Héroes y Heroínas Nacionales conforme al Artículo 9 numeral 2 y 4 Reglamento a la ley de Reconocimiento de Héroes y Heroínas
*
Campo requerido